専門家派遣のお申込み

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会社名

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会社名(フリガナ)

入力例:トウショウ

代表者名

入力例:東商 太郎

代表者名(フリガナ)

入力例:トウショウ タロウ

代表者役職

入力例:代表取締役

ご担当者名

入力例:東商 花子

ご担当者部署名

入力例:総務部

ご担当者メールアドレス

入力例:tantou@sample.co.jp

ご担当者メールアドレス
(確認用)

入力例:tantou@sample.co.jp

TEL

入力例:03-1234-5678(半角数字)

FAX

入力例:03-1234-7890

業種

業種(その他)

上記「業種」でその他を選択の方は、業種名をご記入お願いします

従業員数

入力例:5

紹介者

※本派遣事業の紹介をどちらから受けましたか

顧問社労士の有無
加入保険者

※1つだけ選択してください
加入保険者(健康保険組合を選択の方)

上記「加入保険者」でその他を選択の方は、健康保険組合名をご記入お願いします

健康経営の取組状況
健康経営の取組状況(その他を選択の方)

上記「健康経営の取組状況」でその他を選択の方は、具体的にご記入お願いします

取り組み理由

※健康づくりに取り組む理由として当てはまるものにチェックを付けてください(複数可)

取り組み理由(その他を選択の方)

上記「取り組み理由」でその他を選択の方は、具体的にご記入お願いします

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